DATOS PERSONALES

    Apellidos

    Socio Nº

    Nombre

    Titular. Año

    Lugar de Nacimiento

    Baja. Año

    Provincia

    Fecha

    N.I.F.

    DIRECCIONES

    Domicilio Profesional

    Domicilio Particular

    Población

    Población

    Provincia

    Provincia

    C.P.

    C.P.

    Teléfono

    Teléfono

    Fax

    Fax

    DATOS BANCARIOS

    Nº de C/C

    Banco

    Ciudad

    Fecha

    Sr. Director del Banco

    Sucursal

    Localidad

    Muy Sr mío:

    Ruego a Vd. que, hasta nuevo aviso, hagan efectivo a la ASOCIACION ANDALUZA DE DERECHO SANITARIO, con cargo a mi cuenta corriente, los recibos de dicha Asociación presente al cobro y que me corresponde satisfacer como miembro de la misma.

    Atentamente le saluda

    (Firma)

    Nombre del Titular

    Nº de C/C

    Fecha

    * ROGAMOS NOS DEVUELVAN ESTE IMPRESO JUNTO CON LA HOJA DE AFILIACION

    TITULACIONES

    Universidad

    Fecha

    Universidad

    Fecha

    Universidad

    Fecha

    Doctor en

    Cargos

    Otros

    SOCIEDAD (a rellenar por la secretaría)

    CARGOS

    M. Fundador

    Presidente

    M. Numerario

    Vicepresidente

    M. Titular

    Secretario

    M. Honorario

    Tesorero

    Baja

    Vocal

    Fallecimiento

    Pte. Congreso

    “De acuerdo con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, se informa a los interesados que los datos recogidos en este formulario serán incluidos en un fichero automatizado del que es titular la Asociación Española de Derecho Sanitario, y que tiene por finalidad el cumplimiento de los fines propios de la Asociación.

    Mediante la cumplimentación y envío del presente formulario, el solicitante presta su consentimiento para el tratamiento automatizado de los datos incluidos en el mismo con dichos fines, así como para el envío de información sobre las actividades desarrolladas por la Asociación. De no facilitarse los datos recabados, no será posible la incorporación a la Asociación. Asimismo, se le informa de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que podrá ejercer dirigiéndose a la Sede de la Asociación, sita en la C. Salvago nº 4, 29005 – Málaga.

    Marque el recuadro si presta su consentimiento para que la Asociación Española de Derecho Sanitario le envíe información relativa a todos aquellos acuerdos que pueda realizar con terceros en orden a trasladarle servicios que puedan resultar de su interés.”

    CUOTA ANUAL 70 EUROS

    IMPRIMA ESTE IMPRESO Y ENVIELO A:

    ASOCIACION ANDALUZA DE DERECHO SANITARIO
    C. Salvago nº 4, 29005 – Málaga